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심근경색 재관류(REPERFUSION)

혈전용해

급성 심근경색증 환자에서 가장 중요한 발전은 허혈성심근의 조기 재관류로 심근이 비가역적으로 손상되기 전에 구제할 수 있다는 것이다.

대개의 경색증은 주요 심외막 관상혈관의 동맥경화성 판(plaque)에 급작스런 혈전성 폐색이 생겨 일어나므로 최근에는 이런 혈관들을 약리학적 또는 기계적으로 재소통시키는 기술에 관심이 모아지고 있다.

(제관류=혈액이 다시 통하게 만드는 것)

혈전용해제인 streptokinase. anisoylated plasminogen streptokinase activator complex(APSAC) 와 tissue Plasminogen activator(tPA)는급성 심근경색증에서 정맥주사용으로 사용하도록 미국식품의약품국에서 공인되었다.

혈전용해치료는 증상발현 후 1시간 이내에 사용했을 때 심근경색으로 인한 병원사망율을 50% 이상 감소시킬수 있으며 그 잇점은 1년 또는 그 이상 지속된다. 적절한 혈전용해치료는 경색의 크기를 줄이고 좌심실부전을 막는다. 혈전용해 치료는 반드시 심근이 비가역적인 손상을 받기 전에 해야만 효과를 기대할 수 있기 때문에 적절한 치료시기를 맞추는 것이 절대적으로 중요하다.

최대시간 제한은 개개 환자의 요인에 달려 있지만 분을 다툴 만큼 치료시기가 중요하며 대개 증상시작 1-3시간 이내에 치료한 경우 가장 좋은 효과를 거둘 수 있다. 경색시작 후 3-6시간까지의 치료는 사망률을 현저하게 감소시키지는 못하나 어느 정도의 효과를 기대할 수 있으며 경색시작 후 12시간까지도 약간의 효과를 기대해 볼 수 있으며 특히 흉통이 지속되거나, 심전도상 새로운 Q파 없이 ST 분절의 상승이 지속되는 경우에 효과가 있다.


조기치료의 가능성과 더불어 혈전용해치료를 시행해야 하는 임상요소는전벽경색 혈역동학적으로 불안정한 경색. 심전도상 광범위한 심근손상을 보이는 경우이다.

tPA는 관상동맥혈류를 되돌리는데 streptokinase 또는 APSA보다 더 효과적이고 생존율을 증가시키는데 조금이나마 도움을 준다. 최근 권유되는 총 tPA용량은 100 mg으로 5-10 mg을 일시 주사하고 다음 첫 1시간 동안 60 mg을 정맥주사하고 2시간. 3시간째 각각 20 mg씩을 정맥주사한다. 초기에 많은 양을 주는 front-loaded처방과 체격이 적은 환자에서 합병증을 감소시키기 위한 몸무게를 고려한 용량사용에 대해서는 아직 결정되지 않았다

Streptokinase는 1시간에 결쳐 150만 단위를 정맥 주사한다.

APSAC는 2 내지 5분에 결쳐 30 mg을 한 번 투여하는 것이 효과가 있으며 병원 밖에서 사용될 때 가장 이상적인 약제이다.

항응고제와 혈소판제제는 혈관개방성을 유지하는데 도움이 되며 아스피린은 혈전용해치료와 같이 투여시 사망율을 낮춘다. 최근 연구에 의하면 160 내지 325 mg의 아스피린과 정맥 헤파린 5000 단위는 혈전용해 치료시 사용되어야 하고그후 2 내지 5일 동안 지속적인 헤파린 투여와 매일 아스피린 325 mg을 복용해야 한다.

혈전용해제 사용금기는 뇌혈관 질환의 병력. 최근 2주 내에 침습적시술 또는 수술을 시행했거나 장시간의 심폐소생술을 시행했거나 심한 고혈압(수축기혈압이 180 mmHg 이상이고 또는 확장기혈압이100 mmHg 이상)인 경우 그리고 급성 소화성 궤양이 있는 경우이다. 그 외 다른 출혈의 위험을 증가시키는 임상적 요인을 찾아서 혈전용해제를 투여하기 전 치료로 얻어지는 이익과 예상되는 위험의 경중을 비교해야 한다.

나이가 많으면 출혈의 합병증이 증가하지만 대개의 경우 노인에 있어서도 혈전용해치료의 이점이 크기 때문에 다른 특별한 금기가 없고 경색의 범위가 넓을 경우 시행해야 한다

혈전용해치료 후 심도자술과 관상동맥 조영술은 관상동맥 재폐쇄(ST 구간의 재상승 또는 재발성 흉통)
또는 재발성 허혈(입원초기 재발성 협심증 또는 퇴원 전 운동부하검사상 양성)이 일어난 경우 시행해야 한다.

이런 경우 만일 관상동맥구조가 적응증이 되면 관상동맥 확장성형술이 시행되어야 한다. 관상 동맥 우회로수술은 관상동맥구조가 혈관확장성형술에 부적합하지만 위험에 노출된 심근부위가 넓을 경우 또는 재발성 허혈이 있어서 혈관 재개가 필요한 사람에게 행한다.

혈전용해제의 반복 투여는 조기 기계적 혈관 재개의 대체 방법이다. 비록 이것이 어떻게 하는 것이 최선의 방법인지는 잘 알려져 있지 않지만 한가지 방법으로는 처음 양(3시간에 100 mg)이 투여된 후 12시간 내지 24시간 내에 재폐쇄가 일어났으면 tPA용량의 반(4시간동안 50 mg)을 투여하고 24시간 이후에 일어났으면 전체용량(3시간동안 100 mg)을 투여한다.


APSAC와 streptokinase는 항원성이 있기 때문에 일단 한 번 사용되었으면 두 약의 반복 투여는 피하여야 한다. Streptokinase 또는 APSAC에 대한 알레르기 반응은 2% 정도에서 일어난다. 4-10%의 환자에서 경도의 저혈압을 관찰할 수 있고 심한 저혈압은 드물지만 심한 알레르기반응과 같이 나타날 수 있다.
이런 경우 알레르기반응에 대한 치료를 하고 혈전용해제 사용을 멈추어야 하며 tPA의 빠른 대체 사용이 고려되어야 한다 . 출혈은 가장 많이 발발하고 가장 중한 합병증이다.

수혈을 필요로 하는 출혈은 침습적 시술을 필요로 하는 환자에서 흔하기 때문에 불필요한 정맥 또는 동맥을 통한 중재(시술)는 혈전용해 치료를 하는 경우 피해야 한다.

출혈성 쇽은 가장 중한 합병증으로 0.4%에서 일어난다. 이 비율은 나이가 많을수록 증가하고 65세 이하보다 70세 이상의 노인이 약 2배 정도 두개내출혈의 위험성이 크다

대규모의 연구결과에 의하면 APSAC 또는 tPA로 인한 두개내출혈의 위험은 streptokinase에서보다 약간 높다.

일차적 경피적 관상동맥 확장성형술

혈전용해 없이 일차적으로 경피적 관상동맥 확장성형술을 시행하는 것 또한 급성 심근 경색에서 심관류를 회복하는테 효과적이다 이것은 혈전용해치료가 금기된 환자에서도 시행할 수 있는 장점을 가진다
그리고 혈전용해보다 막힌 관상동맥을 재개통시키는데 효과적이고 임상결과에서도 더 낫다.

심인성 쇽과 70세 이상의 고령이거나 수축기혈압이 100 mmHg 이하인 고위험군 환자에서 일차적 경피적 관상동맥 확장성형술은 혈전용해술보다 우수하다. 그러나 이 기술은 인적으로나 시설적 측면에서 비용이 많이 들기 때문에 그 적용은 논리적인 판단을 통해 심각히 고려되어야 한다.

관상동맥폐색 후 괴사되는 심근의 정도는 폐색부위(site)보다는 다른 요인에 의해 결정된다.

중요한 인자중 한가지는 허혈조직의 측부순환의 상태이다. 측부순환에 의해 혈액공급을 잘 받고 있는 심근은 그렇지 못한 심근보다 관상 동맥폐색 후에도 분명히 몇 시간 더 살아남을 능력을 갖고 있다

경색크기는 지금 현재 사용하고 있는 많은 치료약제에 영향을 받는다.

경색된 심근의 산소공급과 수요사이의 균형이 위험에 처한 심근의 최종 운명을 결정한다.

과거 급성심근경색치료에 사용되었던 방법들이 재평가에서 오히려 공급과 수요의 균형을 변화시킴으로써 경색부위의 크기를 증가시킨다는 것을 알게 된 뒤로 모든 환자에서 경색부위의 크기를 줄이기 위해서 어떤 정해진 치료접근을 현재는 권유하지 않는다.

심작용성 교감신경 흥분성 아민들은 확실한 적응증이 되는 경우에만 사용되어야 한다.

혈전용해치료를 하거나, 않거나 간에 니트레이트와 베타 길항제를 조기에 투여하는 것은 도움이 된다